Medikamentinis depresijos gydymas

Medikamentinis depresijos gydymas

Vilma Obcarskaitė
Vilniaus Universitetas
Medicinos fakultetas

Pasikartojantys didžiosios depresijos epizodai – dažna ir sunki liga – vadinama didžiąja depresija; depresijos epizodai, pasireiškiantys kartu su manijos elementais, vadinami bipoliniu sutrikimu. Didžioji depresija sudaro 4,4 % bendro globalinių ligų skaičiaus, panašiai kaip išeminė širdies liga ar diarėjinės ligos. Didžiosios depresijos paplitimas JAV svyruoja nuo 5,4 iki 8,9 %, o bipolinio sutrikimo,- nuo 1,7 iki 3,7 %. Didžiąja depresija suserga nuo 5 iki 13% ambulatorinių ligonių, vis dėl to, dažnai tokie atvejai lieka nediagnozuoti ir negydomi. Be to, dažnai teisingai diagnozavus,- blogai gydomi.
Demografinė depresijos statistika yra įspūdinga. 75-85% asmenų, sergančių didžiąja depresija ir bipoliniu sutrikimu, būdingi pasikartojantys ligos epizodai. Be to, 10-30% asmenų, patiriančių didžiosios depresijos epizodą, pasveiksta nepilnai (nepasiekiama visiška remisija); jiems išlieka persistuojantys rezidualiniai depresijos simptomai, arba distimija,- lengvesnis, tačiau ilgiau trunkantis sutrikimas. Jei didžioji depresija pasireiškia ligoniams, sergantiems diabetu, epilepsija ar išemine širdies liga, tai jų somatinės ligos prognozė yra blogesnė, nei tokių pat ligonių, kurie neserga depresija. Tarp sergančiųjų depresija mirties rizika dėl savižudybės, nelaimingų atsitikimų, širdies ligų, kvėpavimo sutrikimų ir insultų yra didesnė. Efektyvus depresijos gydymas gali sumažinti mirštamumą arba pagerinti baigtis po ūminio miokardo infarkto ar insulto, taip pat sumažinti savižudybės riziką.

Patofiziologiniai depresijos ypatumai

Klinikinė depresijos išraiška visiems pacientams banguojanti, ji kinta nuo vieno didžiosios depresijos epizodo iki kito. Tai rodo, jog nepaisant simptomų įvairovės, didžioji depresija gali turėti bendrą priežastį. Tuomet galima teigti, kad skirtingą klinikinę išraišką nulemia įvairių neuromediatorių sistemų sutrikimai tam tikruose galvos smegenų regionuose. Šiai hipotezei neprieštarauja kitas teiginys, kad serotonino, noradrenalino, dopamino, γ- aminosviesto rūgšties (GABA), peptidinių neuromediatorių ar tropinių faktorių (pvz., smegenyse gaminamo neurotropinio faktoriaus, somatostatino, ir su skydliauke susijusių hormonų) deficitas turi įtakos depresijai atsirasti. Be to manoma, kad depresijos metu padidėja aktyvumas kitose neuromediatorių sistemose - acetilcholino, kortikotropiną atpalaiduojančio faktoriaus, substancijos P. Nors jokių specifinių pažeidimų genuose, kontroliuojančiuose neuromediatorių ar hormonų sintezę bei atpalaidavimą, nėra nustatyta,- ir didžioji depresija, ir bipolinis sutrikimas aiškiai yra paveldimi. Išlieka neaišku, kokiu būdu genetinės predispozicijos sąveika su nepalankiais išorės faktoriais neigiamai paveikia smegenis ir nulemia didžiąją depresiją.
Iškelta hipotezė, jog genai ir stresas didžiosios depresijos metu pakeičia (neigiamai įtakoja) neuronų dydį, juose vykstančius procesus, naujų neuronų gamybą ir neuroninę regeneraciją. Padidėjęs kortizolio kiekis, kuris būdingas kai kurioms vidutinio sunkumo – sunkioms depresinėms būklėms, gali būti susijęs su sumažėjusiu hipokampo tūriu, kuris yra proporcingas negydytos depresijos trukmei. Gyvūnų modeliuose kortikosteroidai streso būklėje sukelia neuronų žuvimą, tai patvirtina magnetinio rezonanso tyrimu – depresijos metu sumažėja neuronų žymens N-acetil-aspartato kiekis.


Didžiosios depresijos epizodo diagnostika

Didžiosios depresijos diagnozė nustatoma remiantis standartiniais klinikiniais kriterijais(pvz., nustatytais Amerikos Psichiatrų Asociacijos). Depresinio epizodo diagnozės patvirtinimui reikalingi kriterijai yra mažiausiai dvi savaites trunkanti prislėgta nuotaika, sumažėję interesai ar pasitenkinimo pojūtis bei keturi iš kitų septynių požymių, kurie sąlygoja kliniškai žymų psichologinį ar fizinį išsekimą ir funkcinį sutrikimą. Šiems požymiams priklauso: 1) svorio padidėjimas ar sumažėjimas 5% ar daugiau per vieną mėnesį arba persistuojantis apetito pasikeitimas; 2) nemiga ar padidėjęs mieguistumas; 3) psichomotorinės būklės pokyčiai; 4) nuovargis; 5) kaltės ir menkavertiškumo jausmas; 6) sumažėjęs sugebėjimas sutelkti dėmesį ir ryžtingumas; 7) suicidinės mintys ar bandymas nusižudyti. Pirmieji ar „ankstyvieji“ depresijos epizodai yra lengvesni, nei pasikartojantys epizodai, o ligos pradžia ankstyvame amžiuje dažniausiai pranašauja sunkesnę eigą. Manoma, kad ankstyva (savalaikė) diagnostika ir gydymas gali sumažinti neigiamą depresijos įtaką išsilavinimui, karjerai ir tarpusavio santykiams.
Svarbu pabrėžti, jog antrinė depresija, kuri yra panaši į pirminį nuotaikos sutrikimą, gali būti sukelta sunkios fizinės ligos, pvz., vėžio, insulto, demielinizuojančių ligų, epilepsijos ar net ryškios anemijos. Didžioji depresija gali likti „nepastebėta“, kai pacientai pirminės sveikatos priežiūros gydytojams akcentuoja somatinius simptomus (pvz., skausmą). Jei pacientas nesiskundžia bloga nuotaika ar kitais psichologiniais simptomais (kaltės jausmas, suicidinės mintys ar ankstesni bandymai nusižudyti, nerimas ir kt.), tai tokie simptomai, kaip anoreksija, svorio netekimas, vidurių užkietėjimas, sutrikęs miegas, energijos stoka, sumažėjęs libido, neapibrėžti skausmai, pablogėjusi atmintis ir gebėjimas sukoncentruoti dėmesį, gali suklaidinti ir depresija liks nediagnozuota. Kaltės jausmo ir somatinės ligos iliuzija komplikuoja iki 14 % didžiosios depresijos epizodų, ypač pogimdyminės depresijos.
Depresijos epizodai bipolinio sutrikimo metu gali būti panašūs į didžiosios depresijos, arba gali pasireikšti kaip dalis mišrios būklės, apibūdinamos kankinančia depresijos ir manijos ar hipomanijos (dirglumas, nuolat besikeičianti minčių eiga, nerimas, suicidinės mintys ir agresyvūs impulsyvūs poelgiai) kombinacija. Pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu, depresinio epizodo metu gali būti klaidingai diagnozuota didžioji depresija, kadangi jie dažnai neišsako hipomanijos ar manijos simptomų, palaikydami juos geros savijautos, o ne ligos požymiais. Bipolinio sutrikimo diagnozė šeimos anamnezėje gali padėti nustatyti teisingą diagnozę.

Antidepresantai

Maždaug pusė vidutinių ir sunkių depresijos epizodų pagerėja taikant gydymą antidepresantais. Antidepresantai suskirstyti į klases, remiantis jų veikimo mechanizmais. Daugelis efektyviu antidepresiniu poveikiu pasižyminčių preparatų sustiprina serotonerginę ir noradrenerginę neurotransmisiją, blokuodami šių medžiagų reabsorbciją iš sinapsinio plyšio (pav. 1A ir 1B). Kelioms vaistų klasėms priklauso SSRI (selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai), noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius, ir dvigubo poveikio preparatai, blokuojantys serotonino ir noradrenalino reabsorbciją. Monoaminooksidazės inhibitoriai (MAO) blokuodami monoaminooksidazę A ar B slopina monoamino skilimą. Kiti antidepresantai yra α 2 – adrenerginių autoreceptorių antagonistai, sąlygojantys padidintą noradrenalino išskyrimą, 5-hidroksitriptamino 2A (5-HT2A) receptorių ar abiejų antagonistai.


SSRI (selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai)

Klinikiniais tyrimais įrodyta, jog SSRI efektyvumas ir toleravimas lyginant juos tarpusavyje ar su kitų klasių antidepresantais, skiriasi mažai. Tačiau, į kai kuriuos specifinius skirtumus derėtų atkreipti dėmesį.
Fluoksetino aktyvaus metabolito pusinės eliminacijos laikas yra ilgesnis, nei kitų SSRI, dėl to įmanomas vaisto skyrimas vieną kartą per dieną, sumažėja praleistos (netyčia neišgertos) vaisto dozės efektas ir SSRI vartojimo nutraukimo sindromo pasireiškimas (aprašytas žemiau). Tačiau, fluoksetiną atsargiai turėtų vartoti pacientai, turintys bipolinį sutrikimą ar buvus bipoliniam sutrikimui šeimos anamnezėje, kadangi aktyvus metabolitas persistuoja kraujyje savaitėmis ir gali pabloginti manijos būklę, persijungimo iš depresijos į maniją momentu. Vartojant didesnėmis dozėmis, paroksetinas ir sertralinas taip pat blokuoja dopamino reabsorbciją, kas sustiprina jų antidepresinį poveikį.
SSRI gali būti naudingi pacientams, kuriems nepasireiškia teigiamas atsakas gydant tricikliais antidepresantais (senesnė vaistų klasė), taip pat jie geriau toleruojami esant nutraukimo sindromui ir turi mažiau šalutinių kardiovaskulinių reiškinių. Nors tricikliai antidepresantai gali būti efektyvesni, nei SSRI ūminės didžiosios depresijos ar depresijos su liūdesio požymiais atveju, jie mažiau efektyvūs, nei SSRI bipolinės depresijos atveju, kadangi gali sąlygoti maniją ar hipomaniją. SSRI yra mažiau efektyvūs nei bet kuris iš triciklių antidepresantų ar selektyvių noradrenalino reabsobcijos inhibitorių, gydant depresiją su ryškiais fiziniais simptomais ar skausmu. SSRI fluoksetinas yra vienintelis efektyvus antidepresantas vaikams ir paaugliams, taip pat SSRI yra pranašesni už selektyvius noradrenalino reabsobcijos inhibitorius jauno amžiaus suaugusiems (nuo 18 iki 24 metų amžiaus), nors jie labiau linkę sukelti maniją vaikams.

Noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai

Nortriptilinas, maprotilinas, ir desipraminas yra tricikliai noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai, pasižymintys anticholinerginiu poveikiu. Reboksetinas yra selektyvus noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius, kurio efektyvumas panašus į triciklių antidepresantų ir SSRI, nors jis yra neregistruotas JAV.

Dvigubo veikimo antidepresantai

Serotonino-noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai venlafaksinas, duloksetinas ir milnacipranas blokuoja monoaminų transporterius selektyviau, nei tricikliai antidepresantai bei nesukelia poveikio širdies laidžiajai sistemai, kas pasakytina apie triciklius antidepresantus. Kai kurie tricikliai (imipraminas ir amitriptilinas) blokuoja abiejų – serotonino ir noradrenalino reabsorbciją. Dvigubo veikimo antidepresantas venlafaksinas pasižymi didesniu efektyvumu, jį vartojant dažniau pasiekiamos remisijos ūminės depresijos atvejais, lyginant su bet kuriuo iš SSRI, pvz., fluoksetinu ar tricikliais antidepresantais. Duloksetino efektyvumas panašus į paroksetino iš SSRI. Venlafaksinas ir duloksetinas yra efektyvūs atitinkamai lėtinio skausmo ir diabetinio neuropatinio skausmo gydymui, taip pat ir skausmui, kuriuo pasireiškia pirminė ar antrinė depresijos. Bupropionas, kuris blokuoja noradrenalino ir dopamino reabsorbciją, neturi tiesioginio poveikio serotonino sistemai ir paprastai savo efektyvumu panašus į triciklius antidepresantus ir SSRI. Bupropionas rečiau nei SSRI sukelia pykinimą, viduriavimą, somnolenciją (mieguistumą) ir seksualinę disfunkciją, be to jis yra efektyvi alternatyva, ar kaip papildoma gydymo priemonė pacientams, kuriems nepasireiškia teigiamas gydomasis atsakas į SSRI.

MAOI (monoaminooksidazės inhibitoriai)

Senesni, negrįžtamo veikimo MAOI neselektyviai blokuoja MAO A ir MAO B izofermentus, jų antidepresinis efektyvumas panašus į triciklių antidepresantų. Tačiau MAOI nėra pirmo pasirinkimo vaistai, kadangi juos vartojantys pacientai turi laikytis mažai tiramino turinčios dietos, kad išvengti hipertenzinės krizės; be to, MAOI pasižymi didesne vaistų tarpusavio sąveikos rizika, nei kiti vaistai. MAOI labiau nei tricikliai antidepresantai tinka žmonėms, sergantiems depresija, pasireiškiančia ypač ryškiu nuovargiu, ypač ryškiu psichologiniu jautrumu nepritapus ar iširus santykiams. Jie taip pat naudingi gydant pacientus, kuriems nebuvo gautas teigiamas atsakas į gydymą tricikliais antidepresantais. Grįžtamasis selektyvus MAO A inhibitorius moklobemidas (kurio nėra Jungtinėse Valstijose, bet jis yra daugelyje kitų šalių) ir MAO B-selektyvus inhibitorius, selegilinas, pasižymi platesnėmis saugaus vartojimo ribomis lyginant su SSRI, bet panašiu efektyvumu. Maisto ir Vaistų Administracija (angl. FDA) svarsto selegilino transderminio pleistro formą.

Kiti antidepresantai ir naujos gydymo priemonės

Mirtazapinas – noradrenerginis ir specifinis serotonerginis antidepresantas - padidina noradrenalino atpalaidavimą blokuodamas presinapsinius α2-adrenerginius autoreceptorius. Jis taip pat blokuoja serotonino 5-HT2A ir 5–HT3 receptorius bei histamino H1 receptorius. Jo efektyvumas panašus į triciklių antidepresantų ir SSRi. Jį vartojant mažiau tikėtinos seksualinės disfunkcijos ir miego sutrikimo šalutinės reakcijos.
Nefazodonas – serotonino 5-HT2A receptorių blokatorius ir serotonino reabsorbcijos inhibitorius – antidepresiniu efektyvumu panašus į SSRI, bet jį vartojant yra mažesnė seksualinės disfunkcijos tikimybė ir retesni su miegu susiję šalutiniai reiškiniai. Nefazodonas efektyvus pogimdyminės depresijos, ūminės sunkiosios depresijos ir gydymui rezistentiškos didžiosios depresijos su nerimu atvejais.

Papildomi ir veikimą stiprinantys preparatai (augmentacija)

Įvairūs preparatai naudojami kartu su kitais antidepresantais gali papildyti antidepresantų poveikį. Jų veikimas gali būti nukreiptas į įvairius paciento simptomų komponentus (pvz., haliucinacijas), jie taip pat gali padėti išvengti „persijungimo“ į maniją.

Nuotaikos stabilizatoriai

Litis - nuotaiką stabilizuojantis preparatas - padeda išvengti manijos ar depresijos pasikartojimo. Jis gali būti veiksmingesnis už placebo bipolinio sutrikimo atveju, bet ne didžiosios (sunkiosios) depresijos atveju. Litis yra efektyvus papildomas preparatas. Apytikriai pusei pacientų, kuriems nepasireiškia teigiamas gydomasis poveikis į vieną antidepresantą, būklė pagerėja pridėjus ličio.
Prieštraukulinis preparatas lamotriginas sumažina glutamaterginį aktyvumą ir yra naudojamas kaip papildomas preparatas didžiosios depresijos gydymui bei bipolinio sutrikimo metu depresijos atkryčio gydymui ir profilaktikai. Lamotriginas gali sukelti ūmines odos reakcijas, taip pat ir Stevens-Johnson sindromą ir toksinę epidermio nekrolizę, nors ir laipsniškas dozės titravimas sumažina tokią riziką.
Kiti nuotaikos stabilizatoriai,- prieštraukulinis preparatas valproinė rūgštis, divalproeksas ir karbamazepinas yra naudojami gydyti manijai bipolinio sutrikimo metu. Divalproeksas ar valproatas gali padėti išvengti bipolinės depresijos pasikartojimo.

Neuroleptikai

Tipiniai neuroleptikai (pvz., chlorpromazinas, flufenazinas ir haloperidolis) blokuoja dopamino D2 receptorius, tuo tarpu „atipiniai“ neuroleptikai (pvz., klozapinas, olanzapinas, risperidonas, quetiapinas, ziprasidonas ir aripiprazolis), kaip ir nefazodonas, veikia kaip 5HT2A antagonistas. Antipsichotiniai vaistai yra kombinuojami su antidepresantais gydyti depresijai su psichozės elementais. Atipiniai antipsichotiniai vaistai taip pat naudojami gydymui atspariai didžiajai depresijai ir bipolinei depresijai gydyti.
Nors atipiniai neuroleptikai pasižymi palankesniais šalutiniais poveikiais (parkinsonizmas, akatizija, diskinezija), kai kurie jų sukelia kitokio pobūdžio riziką, pvz., vaistų sukelta aritmija, diabetas, svorio priaugimas ir hiperlipidemija.

Bendra terapinė strategija

Pacientams, kuriems didžioji depresija ir bipolinis sutrikimas pasireiškia sudėtingais klinikinais simptomais, reikalinga įvairiapusė, įvairialypė pagalba, susidedanti iš farmakoterapijos, mokymo ir psichoterapijos. Gydant būtina stebėti klinikinį atsaką: suicidines mintis ar elgesį ir šalutinius reiškinius. Tiek pacientus, tiek jų šeimas reikia paraginti griežtai laikytis nustatyto gydymo, pabrėžti faktą, kad gydant antidepresantais poveikis pasireiškia per ilgesnį laiką. Vidutinė ligos epizodo gydymo trukmė – 6 mėn., tačiau yra didelė rizika pasikartojančių ligos epizodų ateityje, todėl tiek pacientai, tiek jų šeimos turi apie tai žinoti. Sudarant gydymo planą reikia panagrinėti paciento ankstesnio gydymo rezultatus, nuotaikos sutrikimo potipį, dabartinio depresijos epizodo sunkumą, savižudybės riziką, esamas psichiatrines ir somatines ligas bei būkles, vartojamus ne psichiatrinius preparatus ir psichosocialinius stresorius. Yra trys gydymo fazės: ūminė, gydymo tęsimas ir palaikomasis gydymas.

Ūminė fazė

Ūminės fazės gydymo tikslas yra remisija – būklės su minimaliais simptomais sukėlimas – kurios metu didžiosios depresijos epizodo kriterijai sumažėja ir atsiranda ryškus pagerėjimas psichosocialiniame funkcionavime, remiantis paciento ir jo šeimos pasakojimais. 2-ame paveiksle didžiosios depresijos epizodo ūminės fazės gydymo pagrindinis algoritmas. Hospitalizacija reikalinga, jei simptomai yra ūminiai ir sunkūs (dehidratacija, haliucinacijos, psichomotorinė ažitacija) bei yra savižudybės rizika (ankstesni bandymai žudytis ar dabartinis planas nusižudyti).
Antidepresantai yra pasirinkimo gydymas vidutiniam-sunkiam depresijos epizodui. Kadangi dauguma antidepresantų, naudojamų didžiosios depresijos gydymui pasižymi panašiu efektyvumu, preparato parinkimas priklauso nuo depresijos simptomų (psichoziniai ar suicidiniai), nuo atsako į praeityje buvusį gydymą vaistais (t. p. Ir tarp pirmos eilės artimųjų), preparatų ilgalaikio toleravimo, šalutinių reiškinių, griežto gydymo plano laikymosi tikimybės. Kiti svarbūs klausimai, kuriuos būtina aptarti yra esamos medicininės būklės, nepsichiatrinių vaistų vartojimas, preparatų kaina.
SSRI ir kiti naujesni antidepresantai, pasižymintys platesnėmis saugaus vartojimo ribomis, yra pirmo pasirinkimo vaistai vidutinio sunkumo ir sunkiai depresijai gydyti ypač ambulatoriniams pacientams, gydomiems pirminės sveikatos priežiūros specialistų, ir pacientams, sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis. 65-ių metų amžiaus ir vyresniems pacientams depresijai gydyti paprastai pakanka nedidelių antidepresantų dozių; SSRI yra tinkamesni, nei neselektyvūs noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (pvz., tricikliai antidepresantai), dėl jų mažesnio anticholinerginio poveikio ir nepageidaujamų (šalutinių) kardiovaskulinių reiškinių.
Ūminė gydymo fazė paprastai trunka nuo 6 iki 10 savaičių. Gydantis gydytojas paciento būklę turėtų vertinti kas savaitę ar du kartus per mėnesį, kol bus pasiektas žymus pagerėjimas. Gydymą reikia pradėti nuo mažesnių dozių, laipsniškai jas didinant, priklausomai nuo klinikinio atsako ir šalutinių reiškinių (4 lentelė). Sprendimas padidinti dozę, pakeisti vaistą kitu ar pridėti papildomą vaistą yra pavaizduotas 2-ame paveiksle. Ambulatoriniams pacientams su savižudybės rizika nederėtų duoti didelio antidepresinių vaistų kiekio vienu metu, kad perdozavimo atveju nebūtų letalinės baigties.

Atsako į gydymą vertinimas

Pacientų atsakas į gydymą turėtų būti sistemingai stebimas (vertinamas, monitoruojamas). Praktiškai naudojami kriterijai: atsako į gydymą nebuvimas; buklės pagerėjimas 25% ar mažiau, lyginant su pradine būkle; dalinis atsakas – būklės pagerėjimas 26-49 %, lyginant su pradine būkle; dalinė remisija – pagerėjimas, lyginant su pradine būkle 50% ar daugiau (rezidualiniai simptomai); ir remisija – simptomų nebuvimas (išnykimas). Atsakas į gydymą vertinamas remiantis įvertinimo skalėmis (4 lentelė) ir paties gydytojo nuomone pagal paciento ir jo šeimos narių pasakojimą. Gerus gydymo rezultatus pranašauja anhedonijos (pasitenkinimo jausmo praradimo) sumažėjimas, pagerėjimas psichomotorinio sulėtėjimo ir interesų nebuvimo atžvilgiu. Atsako į gydymą rezultatai vertinami užduodant klausimus, einančius po klausimo apie prislėgtą nuotaiką. Suicidinės mintys ir savižudybės rizika, pesimizmas, kaltės jausmas ir kiti pažinimo sutrikimai praeina per ilgesnį laiką, nei vegetaciniai simptomai,pvz., miego ar apetito sutrikimai. Jei pacientas pradinio gydymo netoleruoja ar atsakas yra nepakankamas (< 50% pagerėjimas), indikuotinas vaisto ar gydymo būdo pakeitimas. 30-50% pacientų lieka žymūs reziduliniai simptomai po adekvataus gydymo pirmojo pasirinkimo vaistais (lentelė 3). Jei po keturių gydymo savaičių adekvačiomis parinkto antidepresanto dozėmis nepastebima būklės pagerėjimo, galutinis atsakas į gydymą beveik užtikrintai bus neadekvatus. Vaisto koncentracija kraujyje tarp pacientų, gaunančių tokią pačią vaisto dozę, gali smarkiai skirtis dėl individualių organizmo savybių nulemto skirtingo vaisto metabolizmo. Tokie skirtumai yra sąlygoti genetinių skirtumų, vaistų poveikio kepenų fermentams, amžiaus įtakos. Prieš skiriant gydymą vaistais turi būti apsvarstyta diagnozė, vaisto dozė, vaisto vartojimo režimo laikymasis. Gretutinės klinikinės būklės, alkoholizmas, piktnaudžiavimas mediagomis ar nepsichiatrinių vaistų vartojimas (pvz., beta blokatorių), gali taip pat būti nepasisekusio gydymo priežastimi. Nesant atsako į medikamentinį gydymą, reikalinga keisti vaistą. Perėjimas prie skirtingos farmakologinės klasės antidepresanto sumažina polifarmaciją ir sumažina riziką nepageidaujamos vaistų tarpusavio sąveikos ir šalutinių reiškinių, kas pasitaiko kombinuojant panašius vaistus. Trūkumas, susijęs su kitų preparatų skyrimu, gali būti įmanomo dalinio atsako į pradinį vaistą išnykimas ir antrinio vaisto veikimo pasireiškimo pradžios uždelsimas. Pradinio vaisto vartojimą gali tekti nutraukti palaipsniui, siekiant išvengti nutraukimo sindromo simptomų – pykinimo, galvos skausmo, jutimo sutrikimų . Perėjimas nuo negrįžatamo veikimo MAOI prie daugumos kitų preparatų reikalauja mažiausiai dviejų savaičių visiško vaisto nevartojimo. Vienas iš pasirinkimo būdų yra perėjimas prie tos pačios farmakologinės klasės najesnio vaisto. Pacientai, kuriems nėra atsako į vieną iš SSRI turi 40 - 70% tikimybę, kad gaus atsaką į kitą SSRI. Kitas pasirinkimo kelias yra dviejų skirtingų farmakologinių klasių antidepresantų su papildančiais vienas kitą veikimo mechanizmais skyrimas, siekiant išvengti dalinio atsako į pirmąjį vaistą praradimo. Toks būdas padidina vaistų tarpusavio sąveikos ir naujų šalutinių reiškinių pasireiškimo riziką, taip pat ir gydymo išlaidas. Gydymo antidepresantais papildymas kitais preparatais, taip vadinamais papildomais vaistais, kuries gali sustiprinti antidepresinį poveikį, leidžia išvengti perėjimo nuo vieno antidepresanto prie kito ir sukelia dalinę remisiją. Litis yra pirmo pasirinkimo papildomas preparatas. Turi praeiti nuo 2-jų iki 4-ių savaičių gydymo ličiu iki vertinant atsaką į gydymą. Lamotriginas – efektyvus papildomas preparatas pacientams, kuriems nepasireiškia adekvatus atsakas į fluoksetiną. Antipsichotiniai preparatai gali papildyti gydomąjį atsaką didžiosios depresijos be psichozės elementų atveju. Siekiant susitiprinti antidepresinį poveikį, net ir nesant hipotiroidizmo, skiriami skydliaukės hormonai. Modafinilas yra stimuliatorius ir kaip kartu vartojamas medikamentas gali sumažinti rezidualinį mieguistumą ir nuovargį. Nuotaikos sutrikimų su kliedesiais (delusions) ir haliucinacijomis gydymo rezultatai gaunami geresni, skiriant antidepresantų-antipsichotikų derinį, nei kiekvieną iš jų atskirai. Kai kuriems pacientams su tokia simptomų daugybe (plejada) reikalingas gydymas elektros impulsine terapija (EIT), ir beveik visais atvejais iš pradžių stacionare. Benzodiazepinai taikomi kaip papildomi preparatai nerimui ir miego sutrikimams 30-60 % atvejų. Toje pacientų grupėje jie sustiprina atsaką į gydymą ir sumažina gydymo nutraukimo sindromo pasireiškimo riziką. Tačiau, šie vaistai sukelia sedaciją, psichomotorinį ir kognityvinį sutrikimą, atminties susilpnėjimą, priklausomybę ir nutraukimo sindromus ir yra susiję su padidėjusiu kritimų, lūžimų, eismo įvykių ir mirčių skaičiumi tarp vyresnio amžiaus žmonių. Papildomas benzodiazepinų vartojimas turėtų būti ribotos trukmės, siekiant išvengti priklausomybės, taip pat šie vaistai turėtų būti vartojami su atsarga tų vyresnių pacientų, kurių anamnezėje – piktnaudžiavimas alkoholiu ar medžiagomis. Gydymo tęsimas

Gydymo tęsimo fazės, paprastai trunkančios 6 - 9 mėnesius nuo remisijos pradžios, tikslas – rezidualinių simptomų išnykimas, buvusio funkcionavimo lygio atstatymas, kelio užkirtimas pasikartojimui ar ankstyvam atkryčiui. Rezidualiniai simptomai (dalinė remisija) yra stiprus pasikartojančio epizodo, ankstyvo atkryčio ar labiau lėtinės eigos ateityje pranašas. Gydymas turi tęstis tol kol šie simptomai pranyks. Trunkantys daugiau nei 6 mėnesius ir depresijos epizodai su psichozės elementais reikalauja gydymo tęsimo iki 12 mėnesių. Šioje fazėje taikomi tie patys preparatai ir jų dozės, kaip ir ūminėje fazėje, siekiant būklės pagerėjimo.

Gydymo nutraukimas

Daugumai pacientų, parėjus 6 gydymo mėnesiams, nesant pasikartojimo ar atkryčio gydymo tęsimo fazėje, galima planuoti laipsnišką vaisto vartojimo nutraukimą. Ankstyvas vaisto vartojimo nutraukimas yra susijęs su 77% didesne atkryčio rizika lyginant su tęstine gydymo faze. Vaisto dozės laipsniškas mažinimas per keletą savaičių taip pat leidžia nustatyti ir pastebėti grįžtamuosius simptomus, kas reikalauja grįžti prie pilnos vaisto dozės dar 3-6 mėnesius. Tai taip pat sumažina nutraukimo sindromą, kuris šiaip gali tęstis dienomis ar ilgiau ir pasireikšti fiziniais simptomais - pusiausvyros sutrikimu, virškinamojo trakto sutrikimais, peršalimo simptomais, jutimo ir miego sutrikimais, taip pat ir psichologiniais simptomais – nerimu, ažitacija, dirglumu, verksmingumu. Nutraukimo sindromas kartais klaidingai palaikomas priklausomybe nuo vaistų.


Palaikomasis gydymas

12-36 mėnesių trukmės palaikomasis gydymas sumažina pasikartojimo riziką dviem trečdaliais. Toks gydymas indikacijos yra:depresijos epizodų ankstyvas pasireiškimas; būklės pablogėjimas dėl lengvų rezidualinių simptomų; lėtinė didžioji depresija ar distimija; ypač sunkus epizodas su savižudybės rizika. Palaikomojo gydymo trukmė priklauso nuo ligos natūralios eigos ir ligos pasikartojimo atveju jis gali būti pratęstas ar net neribotas.
Palaikomojo gydymo pirmo pasirinkimo vaistai yra antidepresantai, sukėlę remisiją. Profilaktikos tikslais vartojamas litis nėra veiksmingesnis už antidepresantus, tačiau gali sumažinti savižudybės riziką, nepriklausomai nuo jo poveikio nuotaikai. Tricikliai antidepresantai, SSRI, MAOI ir naujesni antidepresantai (mirtazapinas ir venlafaksinas) - visi padeda išvengti pasikartojimo. Preparato ilgalaikis toleravimas yra ypač svarbus palaikomojo gydymo fazės metu, nes jis įtakoja paciento gydymo režimo laikymąsi. Stabilūs pacientai turėtų lankytis pas psichofarmakologą kas 3-6 mėnesiai tol. kol yra gydomi vaistais. Svarbu kontroliuoti griežtą gydymo režimo laikymąsi ir laiku pastebėti simptomų prasiveržimus. Paciento ir šeimos mokymas sumažina gydymo nusidėvėjimą ir pagerina baigtis.

Nefarmakologinis gydymas

EIT (elektros impulsinė terapija)

Remisijos dažnis, taikant elektros impulsinę terapiją yra nuo 60 iki 80% sunkios didžiosios depresijos atveju. Maksimalus atsakas tipiškai pasireiškia per tris savaites. EIT gali būti pirmojo pasirinkimo gydymo metodas pacientams su sunkiu didžiosios depresijos sutrikimu su psichozės elementais, psichomotoriniu sulėtėjimu ar rezistentiškumu medikamentams. Taikant EIT greitas palengvėjimas pasireiškia pacientams su ketinimais nusižudyti ir nėščiosioms. EIT kursą paprastai sudaro 6-12 seansų, retai padidinama iki 20, ir yra skiriamas 2-3 kartus per savaitę. Šalutiniai reiškiniai pasireiškia praeinančiu sumišimu ir anterogradiniais bei retrogradiniais atminties pablogėjimais; pastarieji praeina paprastai praeina per keletą dienų ar savaičių. Po EIT, svarbu pradėti profilaktinį gydymą antidepresantais, kombinuojant juos su papildomais preparatais pvz., ličiu, nes atkryčio dažnis yra daugiau nei 50%.

Psichoterapija

Trumpalaikė struktūrinė psichoterapija – pažinimo, tarpasmeninių santykių, elgesio psichoterapija – efektyvios ūminės fazės gydymo metu ir atitolina atkrytį tęstinės gydymo fazės metu, esant lengvai ar vidutinio sunkumo depresijai. Psichoterapija gali būti pirmo pasirinkimo gydymo metodas lengvai depresijai gydyti, bet ne sunkiai depresijai, ypač psichozinei ir bipoolinei formoms, nebent derinant su farmakologiniu gydymu. Farmakoterapijos ir psichoterapijos derinys gali sustiprinti gydymo veiksmingumą, sumažinti atkryčio riziką, pagerinti gyvenimo kokybę, ir sustiprinti gydymo režimo laikymąsi. Psichoterapija turėtų būti apsvarstyta, esant ryškiems psichosocialiniams stresoriams, tarpasmeninių santykių problemoms ar kartu egzistuojant vystymosi (raidos) ar asmenybės sutrikimams.

Specifinės pacientų populiacijos

Pacientai sergantys bipoliniu sutrikimu

Bipolinio sutrikimo metu padidėja rizika depresijai pereiti į maniją. Nuotaiką stabilizuojantys preparatai su antidepresiniu poveikiu, pvz., litis ir lamotriginas, padeda užkirsti kelią manijai, hipomanijai ar mišrioms greitai besikaitaliojančioms būklėms (mixed rapid-cycling states) ir yra rekomenduojami kaip pradinis gydymas bipolinei depresijai. Sunkiai bipolinei depresijai gydyti pradžioje turi būti apsvarstytas gydymas antidepresantų (SSRI ar bupropionu) ir nuotaiką stabilizuojančių preparatų deriniu. Atipiniai antipsichotiniai vaistai olanzapinas ir risperidonas pasižymi antidepresiniu ir priešmaniakiniu poveikiu, bet efektyvesni kombinuojant juos su antidepresantais. Amerikos Psichiatrų Asociacija rekomenduoja skirti palaikomąjį gydymą po vienintelio manijos epizodo.

Vaikai ir paaugliai

Fluoksetinas – vienintelis antidepresantas efektyvus vaikų ir paauglių depresijai gydyti; kiti SSRI, tricikliai antidepresantai, ir kiti naujos kartos antidepresantai pasirodė nesantys efektyvūs šios amžiaus grupės depresijai gydyti. Fluoketinas – vienintelis SSRI šiuo metu taikomas pediatrijoje.
Aprašytų spontaniškų suicidinių minčių ir bandymų atvejų dažnis yra didesnis tarp depresyvių vaikų ir paauglių, gydomų antidepresantais, nei tarp gaunančių placebo; tai įrodyta kontroliuojamais klinikiniais tyrimais, bet nepastebėta savaitinių savižudybių dažnio skirtumų. Savižudybės rizika turi būti pasverta prieš negydytos depresijos riziką. Negydyta depresija – dažniuasia savižudybės priežastis jaunuoliškame amžiuje. Maisto ir vaistų administracija (angl.FDA) ragina gydytojus monitoruoti suicido riziką ir šalutinius reiškinius labai atidžiai skiriant antidepresantus jaunuoliams.

Nėščiosios

Gydymas antidepresantais turi būti apsvarstytas nėščioms moterims, kurioms: spontaniškai pasireiškia vidutinio sunkumo didžuiji depresija; kurios priklauso rizikos grupei pasikartojimo atžvilgiu vaistų vartojimu nutraukimo atveju. Rizika ir nauda tarp atskirų pacienčių ryškiai skiriasi. Dauguma antidepresantų patenka į motinos pieną, ir jų poveikis yra aprašomas plačiai.

Santrauka

Didžioji depresija ir bipolinis sutrikimas yra dažniauisiai grįžtami epizodiniai sutrikimai. Antidepresantai ir papildomi preparatai gali sėkmingai gydyti depresiją ir užkirsti kelią tolesniems epizodams.
Ateities tikslams (iššūkiams) priklauso antidepresantų, kurie veiktų greičiau, nei dabartiniai (prireikia 6-8 savaičių remisijai ar ryškiam pagerėjimui ), ir kuriems nereikėtų tęstinio ir palaikomojo gydymo, sukūrimas. Didžiosios depresijos subtipų biologinės klasifikacijos sistema reikalinga palengvinti tinkamiausio antidepresanto parinkimą konkrečiam pacientui.